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黄斑裂孔手术治疗 (原创)

发表者:郑斌 人已读

黄斑裂孔是一种严重影响患者视力的眼病。目前,随着对疾病机制的理解逐步加深,手术技术和设备的不断成熟,黄斑裂孔的术后闭合率显著提升。但前提是在以往眼内填充惰性气体的情况下,而我国自2017年9月份以来禁止使用惰性气体,使得黄斑裂孔的的愈合率明显下降,尤其对于一些中等及以上的裂孔。现在眼内填充最多的是消毒空气,由于它的在眼内存留的时间只有1周,有效顶压时间只有4天,相比惰性气体1个月的有效时间是明显缩短的太多。具体为什么惰性气体禁用,因涉及太多原因,所以没有办法解释。温州医科大学附属眼视光医院杭州院区眼底病中心郑斌

影响黄斑裂孔愈合的另一个非常重要的原因就是孔的形态和大小。以下是一位患者家属提供的当地黄斑OCT的检查资料。

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看到后我的第一印象是100%愈合,但是我仍然不是非常放心,于是要求患者第二天再做一个以黄斑为中的放射状扫描,于是发生了明显的改变,如下图

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可以说,一天以后的检查结果和之前的完全不同,孔的大小测量后是345um,口的边缘也不在隆起,而是变得钝圆和低平,这是为什么呢?其实道理非常简单,OCT检查就像是切西瓜,如果切到的地方是裂孔的上下缘,当然裂孔就显得非常的小了,如果切在裂孔的中央就明显变大了,所以不同的切面会给出不同信息,可能会误导患者和医生,使得术前信心满满到了术后却异常沮丧,患者更不能理解,为什么手术后我的孔反而这么快就变大了呢。

为什么医生看到第一次的结果会信心满满呢,就像下面这个伦敦大桥一样的道理

分开的桥,只要长度够,就会落下时刚好合住,但是对于人体而言,只有出现裂孔后及时手术才能有更大的可能闭合裂孔,如果晚了,裂孔的边缘就会收缩和萎缩,长度就短了,自然不容易闭合了。就像你的皮肤被刀片割了个口子,如果过一个月再去缝合,你觉得好缝合吗?

       我为什么会得???这应该是所有的患者在发现自己生病以后,经常问医生的一句话。遗憾的是,即使再高明的医生都没有办法准确的告诉你。临床上分为两类,一类是原发性,另一类是继发性。继发性很好理解,就是继发于一些疾病后发生的,最常见的就是眼外伤,比如羽毛球或是拳击伤等,其他还有很多疾病这里就没有必要一一列举了。而原发性的是最常见的,也叫特发性黄斑裂孔。临床上很多以“特发性”作为前缀命名的疾病,如特发性黄斑前膜,其实就是找不到发病原因才这样命名的,各位看官不要纠结,也没有必要纠结,因为黄斑裂孔的手术治疗经过数十年的演变已经非常成熟和有效了。简单一句话,“你问我为什么得?我不知道,但你问我怎么治?我知道?!?/span>


      我们能不能不做手术?吃药行不行?我的回答很直接,不能!不行!不要白日做梦!我不否认国内外有病例报道黄斑裂孔自愈的,我也在苏州院区亲眼看到过一个患者真的吃药好的,你问我为什么~我真不知道!谁也说不清!这些真的是凤毛麟角,如果多见也不会以个例报道的形式出现在专业杂志上。如果你想等到好运降到自己头上,一味等待,拒绝手术,我可以负责任地告诉你,“你是要后悔的!”即使你选择了等待,也最长要两周到医院检查一次OCT,并且所用的机器要能定位和追踪的,否则没有太大意义。一旦发现裂孔变大了,就赶快接受手术。总体说,黄斑裂孔一旦发现就应及时手术。这里再强调一点,任何口服的药物,对促进黄斑裂孔的愈合没有任何帮助。

       为什么有的眼科专家说手术很危险,效果很差,不建议手术?首先,我想问你口中的专家是什么专业的?有的患者认为挂了专家号,得到的建议统统都是是专家建议,这是非常要不得的。我们看病,首先要看你挂的专家是什么专业方向的,专业方向不对,你得到的建议也未必准确,如果你看对专业,即使高年资的住院医生也是非常有经验的。现在的眼科专业划分越来越细,以我们医院(浙江省唯一的一家三级甲等眼科专科医院)为例,就有将近20个左右的亚专科,我的亲戚来看眼睛,有时我也会找两三个专业方向的同事帮我看,所以不要将专家笼统化,而要精准?;瓢吡芽资质醵杂Φ难劭谱ㄒ凳?span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: 16px; color: rgb(0, 112, 192); background-color: rgb(255, 255, 0);">眼底外科,挂号前站在医生介绍栏多停留一分钟,就可以做出正确选择?;褂行枰岬降氖?,现在由于手术设备的不断改进,微创手术越来越普及,手术的创伤越来越小,安全性已经很高了。

那么黄斑裂孔的大小如何分类呢?孔分为小中大三类,分别为小0到300um,中300到600um,大600um以上??椎拇笮『芏喑潭壬嫌爰膊》⑸某ざ淌奔溆泄氐?,孔刚形成时是一条缝隙,但是随着时间的延长就会逐渐增大,中等大的孔一般也至少在1个月以上了。如果不手术,孔会继续变大。对于有高度近视的眼睛,很容易出现视网膜脱离,不治疗最终会导致眼球完全萎缩和瞎掉。

手术的方式如何选择呢?手术的成功率随着孔的增大逐渐下降,但是有一种孔却会让医生非常尴尬,就是这个患者的这种,因为它不大也不小,手术方案选择上就比较困扰?;瓢吡芽椎氖质醴桨复笾路治街?,一种是经典的,一种是改进的。经典的方案手术操作简单,风险较小,如果愈合,视力恢复较为理想的,但对于大的孔有时并不理想。改进的方案有几种,不需要具体介绍,这种对于大的孔效果好,但是其目的仅仅是为了裂孔闭合,所以手术后视觉恢复是否与经典的存在差异,目前学术界存在争议。具体到这位患者这里,他其实两种方案都可以选。如果在术前医患之间充分信任和沟通的前提下,可以先进行经典的治疗方案,如果没有愈合,还有补救的方式,但是患者及家属要能充分理解,积极配合。如果术后抱怨,甚至自暴自弃,是医生最不想看到的。

如何进行再次手术处理呢?处理的方案有两个,一是再次填充空气,这个方案简单,门诊操作,但要进手术室,之后患者再趴趴,如果成功就可以了。如果不成功,就要人为延长顶压时间,有些患者是有效的,有些没有,并且多次进入手术室操作,患者和家属有时很难接受。如果还不成功进入第二方案。第二方案就是住院后再次手术对裂孔进行修补操作。当然这个患者也可以初次治疗即接受改进的手术方式的治疗,自2017年9月后我做了很多此类手术,闭合率是非常高的。

黄斑裂孔手术后为什么要趴着睡觉?首先,需要说明的是趴着睡觉并不完全准确,专业点的叫“面朝下体位”,什么意思呢,就是不管你是卧立站,只要保持面朝下并与地面平行就可以了。平时,会碰到患者趴在床上,抬头玩手机,真的让医生护士哭笑不得!其次,眼内填充的气体,会让黄斑裂孔保持干燥,并且推挤视网膜朝中心移动,促进愈合,由于现在都使用的是空气,吸收的非???,有效顶压时间只有4天,所以病人和家属的理解配合非常关键,可以说治疗效果稍纵即逝。

黄斑裂孔手术后为什么看不见了?过一段时间后会看见下方一个大黑泡,有时旁边还有几个小的?因为手术中给患者填充的是气体,当光线进去眼内的时候,就会全反射出去,因此患者什么也看不见,这时其实所有的眼科检查设备都用不能使了!🤩这个是物理学原理没有必要担心。那么什么时候能看到,就是看气体吸收的快慢了,气体会被眼内生成的液体代替,所以液面会逐渐上升,如果你摇晃眼睛,就会出现小的气泡,就像你摇晃一杯茶水一样,会起泡沫,所以患者会看见旁边突然多了几个黑泡泡,会比较紧张。

手术前医生谈话说要打气或是打油,我该怎么选择呢?这些不需要患者选择,医生仅是做到常规告知,实际选择来自主刀术中的决定。但对于常规轻度近视或不近视的患者是填充气体,除非是高度近视或是术中发现更严重的问题。因为气体的表面张力大,硅油要小很多,如果气体填充都不能封闭裂孔,硅油肯定也不能。但对于超高度近视,有时考虑到裂孔很难封闭,为安全,在没有长效气体的客观情况下,可能会填充硅油。我做了很多高度近视黄斑裂孔和黄斑劈裂的患者,单纯打了空气,效果也很好,并且患者少一次手术少花了很多钱,但是术前我都会和患者及家属充分沟通好,唯有相互信任,才能医患共赢!

手术以后要不要拆线?尽管我们现在都是微创手术,可以做到不缝合,但是当医生久了做手术多了,遇到的问题也会多,经验丰富了,胆子就小了。切口缝线对于防止切口漏气,防止术后低眼压非常重要。这里声明,我仅是讨论我的手术习惯,不涉及对其他主刀的评论。一般,我是拆线两次,复诊首次(出院后1周)拆除结膜缝线,这样患者眼部异物感和眼红会很快恢复;复诊第二次(术后一个月)拆除角膜缝线(对象是手术中联合白内障手术的患者),这时角膜散光会消失,有利于视力的恢复。

为什么术后裂孔封闭了,仍然发现看到的物体有断裂或是扭曲的现象?视网膜是大脑向外的一个延伸,是一个非常精细的神经组织,黄斑尤其重要,它负责我们的看东西时的形觉和色觉,如果它出了问题首先会视力下降,并且有视物变形,这是所有黄斑疾病的通病?;瓢吡芽资质鹾?,裂孔封闭,并不是又重新长出了一块儿正常的黄斑组织,而是以一种胶质瘢痕的方式完成愈合。别看就一点点,丧失的神经细胞也是非常多多多的,正常情况下黄斑区每平方毫米有20万个细胞,你自己可以想象一下。所以,手术前裂孔越大,瘢痕形成的面积就越大,自然会影响视力。如果你能看到视物变形,还要恭喜你视力恢复的不错,因为你能看到了,所以能分辨出变形程度了,也算好事?;褂芯褪侵醒氲鸟:凼遣痪弑甘泳豕δ艿?,它所在位置看不到东西,所以即使黄斑裂孔在术后愈合,仍然会发现最中间的地方有缺损,不过比术前小了。随着时间的推移视功能的稳定一般需要至少6个月,变形的程度可能会减轻,并且患者也会逐渐适应这种状态。

手术后饮食有什么注意的?除了在手术后一个月内避免吃辛辣的食物即可,其余没有特别注意的。但是糖尿病、高血压等有全身疾病的患者,要在内科医生的指导下饮食。

本文系郑斌医生授权好大夫在线(浙江体彩飞鱼论坛 www.4508o.com)发布,未经授权请勿转载。

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发表于:2018-11-15 00:13

患者评价
3条评价(半年内)
3
有帮助
有我关心的内容(3) 简短易懂(2) 讲解透彻(2) 内容实用(2) 消除了我的困惑(2) 形象生动(2)
  • h*** 2018-12-05 19:08:00

    帮助患者知道自己的病情和相关医学知识,让患者知晓治疗过程和可能发生意外,那么患者就能更好地选择是否手术并配合医生治疗,最终达到医患共赢。

  • h*** 2018-11-17 18:47:43

    我妈就是这个黄斑裂孔,刚刚做了手术,的确如郑医师所说的那样术后几天看不见任何东西只看到一个黑黑的"镜子",但是没几天慢慢的我妈说那个黑黑的"镜子"面积越来越小了,5天后就完全没有了,真的是非常神奇。我妈开始情绪有点小抱怨,到后来当能看见东西之后我看到老人家脸上灿烂的阳光。在此,真的是非常感谢郑斌医师术前跟我们耐心细致的沟通和他高超的医术水平!?

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